胆道恶性狭窄内镜下支架术前乳头括约肌切或不切?

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楼主 2021-11-24 15:22:42
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经内镜胆道支架置入是无手术指征的胆道恶性狭窄患者的主要治疗手段。通常根据患者的预期生存时间可选择放置塑料或金属支架,而金属支架由于口径大、畅通时间长常被使用。然而,放置支架前是否要做括约肌切开(EST)这一细节易被忽视。事实上,一些研究聚焦于此,但结论尚有争论。因此,本文结合文献报道和我们的研究结果就此问题阐述。

                           

通常,我们的想法

EST的优点:

1、  便于支架置入,特别是多根支架的置入

2、  便于进行其他胆管内操作,如胆管内活检、胆道镜检查

3、  减少术后胰腺炎的发生

EST的缺点:

1、  增加急性并发症的发生,如出血、穿孔

2、  增加远期并发症的发生,如支架移位、堵塞、感染

那么,事实是否如此?

  1.EST是否有利于支架置入?

对于多支架和胆道内的其他操作如活检,EST显然能增加操作便利,也常规被使用。对于胆道下段梗阻通常置入单个单口径塑料支架(10F)或自膨式金属支架(SEMS),多个研究显示EST并不影响支架置入。因此,从这个角度而言,置入单支架时除非乳头开口小或者伴缩窄性乳头炎影响操作,EST并不必要。

 

 2. EST是否减少术后胰腺炎的发生?

多个研究显示EST能减少术后胰腺炎。大口径支架放置后压迫胰管开口,而EST能减少压力从而减少胰腺炎的发生。尽管对于恶性胆道梗阻的多个研究显示EST同样能减少放置支架后的胰腺炎发生,这一结果仍有争论。支架的类型、操作者的熟练程度、插管的容易程度病变的类型等因素都可能影响结果。

2015年的一个多中心随机对照研究(Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1151-8)显示EST并不增加胰腺癌相关胆道狭窄的患者放置全覆膜SEMS后的胰腺炎发生率。这可能是由于肿瘤本身引起胰管慢性梗阻、胰腺实质萎缩、胰腺外分泌能力减弱。2016年一项荟萃分析(DigEndosc 2016;28:394-404)也得出了同样的结论。而对于非胰腺癌的胆道恶性狭窄是否存在同样的结果?我们之前的研究显示近端胆道恶性梗阻放置SEMS后行EST能有效减少术后胰腺炎的发生率(HBPD 2012;11:643-9)2014年的一项纳入3个随机对照研究的荟萃分析(WJG 2014;20:14033-9.)显示EST能减低胆道恶性狭窄支架术后胰腺炎的发生率(OR = 0.34, 95%CI:0.12-0.93, P = 0.04),但其纳入对象未能比较胰腺癌和非胰腺癌患者。

综合以上结果可以认为单支架置入对于胰腺癌引起的胆道梗阻并不增加胰腺炎发生率,而对其他类型可能增加其风险,而EST可能减少其风险。

 

   3.EST是否增加出血、穿孔的风险?


ESTERCP出血风险的主要原因。同样,2014年的荟萃分析显示EST将胆道恶性梗阻支架置入后胆道出血的风险增加近10倍。而2015年的随机对照研究并未显示EST能增加急性并发症,这可能与该研究中使用的全覆膜SEMS有关。而穿孔更多的与插管前针刀预切开有关,放置支架前EST相关的穿孔发生率仅为0.66%。几个研究并未显示EST能增加相关穿孔发生率。

 

   4.EST是否增加支架移位、堵塞和感染的风险?

尽管有研究认为未行EST放置塑料支架可能移位发生率增加,这可能与胆道压力增加有关。多数研究认为EST能增加支架移位的发生率。通常非覆膜SEMS支架能根植于胆道,较少发生移位,而覆膜SEMS则移位发生率相对较高。2008年一项研究显示EST后覆膜SEMS的移位率高达16%,而未行EST其发生率仅为3%。而上述2015年的随机对照研究对胰腺癌导致的胆道下段狭窄患者同样使用了全覆膜SEMS,结果显示EST组和非EST组支架移位堵塞率、患者生存率并无明显差别,因此该研究认为支架置入前无需行EST。事实上,多种因素可能影响研究的结果,如EST的程度、操作者的经验、支架的型号和直径长度、胆道的直径、狭窄的程度,而这些详细信息并未得到有效分层。

对于胆道远端狭窄的多个研究并未显示EST增加放置SEMS后胆管炎的风险,而我们对近端胆道狭窄的研究结果得到了相反的结论,这需要进一步的研究阐明。

 

  5.乳头括约肌小切开是否更能获益?

由于EST大小可能与其并发症密切相关,而多数胆道恶性狭窄的相关研究并未对EST的大小进行分类。为此,来自韩国的一项研究对EST小切开对胆道恶性梗阻SEMS置入后的影响(WJG2017 23:1627-1636)。结果显示,术后胰腺炎发生率为2.9%,出血为0.8%,且均为轻中度,治疗后好转。胆管癌和非胆管癌、覆膜和非覆膜组术后并发症均无差别,而多支架术后并发症发生率高于单支架组。因此,该研究得出的结论是EST小切开安全有效。然而,该研究并未比较EST和非EST的差别。事实上,临床实践上单纯从放置支架角度,EST小切开已足够。

 

   6.新的研究

去年,日本的研究者就胆道狭窄置入支架前行EST是否影响术后胰腺炎这一话题开启了一个包括26个内镜中心的随机对照研究(BMJ Open 2017;7:e017160),期待这一高质量的临床研究能给出更多的启示。

 

总结

胆道恶性狭窄置入支架前是否行EST是个临床的小问题,但不留意同样会导致大问题。目前的相关研究并不多,且部分结论尚未统一。然而,就这个问题的有些方面我们仍可以得到启示:

  1. 凝血功能异常或服用抗凝药者避免行EST

  2. 乳头开口小或者伴缩窄性乳头炎可行EST便于操作

  3. 需要复杂胆管内操作或多支架置入前行EST

  4. 胰腺癌导致的胆道下段梗阻,单支架置入前行EST并不能获益

  5. 非胰腺癌患者存在术后胰腺炎高危因素,如胰腺炎史、困难性插管、胰管造影等,如无预防性胰管支架置入,行EST可能减少术后胰腺炎的发生

  6. EST小切开可能比中等或大切开更能让患者获益。


宛新建,医学博士、主任医师、上海交通大学教授、博士生导师、上海市第一人民医院消化科副主任(南部)、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学,获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员,中国医师协会消化内镜专业委员会委员,中国医师协会内镜质控及管理委员会委员,上海内镜医师协会副会长,上海消化内镜学会委员,上海消化内镜学会ERCP学组副组长,上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员,上海消化内镜质控专家委员会委员,《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作,在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例,主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术(EMR、ESD、ESE等)、内镜下逆行胰胆管手术(ERCP)、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术(POEM)等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术,均填补医院空白,部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题,已发表科研论著50余篇,主编及参编专著近10部,获取6项授权专利,获得教育部科技进步二等奖1项。


蔡晓波,博士,上海交通大学硕士生导师,上海市第一人民医院消化科副主任医师执行副主任(北)。毕业于上海交通大学医学院,德国海德堡大学访问学者。兼任中国医师协会内镜医师分会消化内镜青年委员、上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、器官纤维化分会青年委员,ERCP学组委员。发表论文 20 余篇,其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文十余篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌及慢性肝病并发症诊治。


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