CIT2018|“工欲善其事,必先利其器”——“冠脉血管内的黄金眼”OCT新技术助力临床实践

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楼主 2019-12-03 16:27:19
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光学干涉断层成像系统(OCT)因其具有高达10 μm的分辨率,2秒到3秒的超快成像速度,医生读图简单,学习曲线短而倍受关注。2018年3月24日,CIT 2018召开期间,“平面与立体的艺术——OCT优化PCI新技术论坛”雅培卫星会盛邀国内外知名专家,依托丰富病例介绍了OCT最新科技——3D技术OCT-ANGIO同步融合技术,如何帮助医生的PCI策略制定,减少造影剂用量,减少射线辐射!


会议上,哥伦比亚大学Ziad A. Ali教授为大家详细介绍了OCT指导复杂高危PCI的优势和获益,南京市第一医院张俊杰教授阐述了3D-OCT技术在分叉病变中的应用。专家们的真知灼见,定会让您收获颇丰。

Ziad A. Ali教授:OCT在复杂高危PCI中的应用

Ziad A. Ali教授在会议现场作报告


Ziad A. Ali教授指出,CHIP(复杂高危但不适合外科治疗的、有PCI指征的患者)是冠脉介入领域最新提出的概念,也是本届CIT大会关注的重点,为这一高危亚组人群制定适宜的个体化治疗策略、力求“低风险高收益”非常重要。


对于“高危复杂病变”的定义针对不同病变,OCT有以下优势


分叉病变:既往分叉病变依靠造影结果及经验放置支架,支架膨胀不良、边支开口再狭窄和血栓发生率较高,应用OCT评估分支开口面积,应用3D功能选择最合适的支架网眼、确定导丝重入的位置、并在术后确认支架位置和膨胀效果。

OCT分叉模式


多支病变和长病变:应用OCT-ANGIO同步融合技术,可快速准确选择放置支架的尺寸和位置。

OCT长病变应用


NSTE-ACS:造影最狭窄的不一定是罪犯病变,OCT可准确识别罪犯病变。

OCT ACS应用,罪犯病变?No

OCT ACS应用,罪犯病变?Yes


再狭窄:21%的支架内再狭窄是支架膨胀不完全所致,79%是因为内皮增生,OCT非常适合评价再狭窄、支架失败的原因,鉴别支架内新生动脉粥样硬化、纤维增生还是局部血栓,继而更好地处理上述情况的发生,利用ACR功能可查看更好的支架放置位置,避免多余的支架重叠。


中重度钙化病变:OCT可明确钙化病变在管腔内所成的角度、厚度、长度,对钙化的严重程度进行评分,制定手术策略(该文章即将在EURO INTERVENTION上发表),如:预扩球囊的选择、判断切割球囊是否容易切开钙化、是否需要旋磨等,并在术后确认支架是否膨胀良好、血管是否出现夹层、是否有足够的管腔面积等。

OCT钙化病变评分标准

OCT钙化病变图像


专家点评与小结


Ali教授认为,CHIP概念的提出使大家更加关注高风险患者的治疗策略和新技术手段,而OCT能够评价复杂病变、高危人群与临床预后的关系,且有利于减少PCI并发症,从而使高危和复杂病变患者的获益更大。

张俊杰教授:3D-OCT技术指导分叉病变PCI优化治疗

最近,3D-OCT技术在PCI中的临床应用研究不断增多,因其优秀的分辨率为临床医生显示冠状动脉内腔结构提供了可能。在Ali教授结束了精彩的专题报告后,南京市第一医院张俊杰教授,结合几例典型案例,进行了3D-OCT技术指导分叉病变PCI优化治疗的学术分享。

张俊杰教授在会议现场作报告


OCT“助力”病变评估和支架选择


张俊杰教授认为OCT因其高分辨率能够提供更多的管腔解剖信息。

OCT、血管内超声(IVUS)及冠脉造影定量分析技术(QCA)测量最小管腔直径对比


体外研究显示,以实际血管为“金标准”,OCT几乎可100%测量最小管腔直径,而IVUS则高估模拟血管的最小管腔直径8%~10%,造影低估5%左右。由此可见,OCT能够精确评估分叉病变部位,帮助术者选择支架尺寸和落脚点。


3D-OCT为精准介入“保驾护航”


1.为什么对吻球囊扩张(KBI)很重要?


一般来说,对于绝大多数简单分叉病变,术者常选用的术式是单支架跨越Provisional Stenting,术者常面临的问题是否需KBI。3D-OCT成像可清楚观察到,若不行KBI操作,则有一定比例的钢梁遮住分支开口。对于此种情况,术者到底是否需要行KBI?现有循证医学证据表明,常规KBI对远期预后并无明显改善。甚至有些小样本研究显示,常规对吻反而增加随访期间再狭窄率。


张俊杰教授引用了一例临床病例形象的诠释了在部分病例中可能需要行KBI操作。病例概述:患者为轻度Medina“1,1,0”分叉病变,回旋支开口狭窄局限,术者采用单支架跨越术式,未行KBI。8个月后患者心绞痛复发,复查造影提示回旋支开口病变明显加重,FFR值0.78提示回旋支缺血。进一步行OCT检查,结果提示,由于第一次PCI术未行对吻,整个钢梁丝被内膜组织覆盖导致回旋支开口受累加重,导致缺血。

术后即刻与术后8个月OCT图像对比


2.OCT指导导丝Rewire


分叉术式的导丝Rewire位置很重要,从近段Rewire易在分叉处形成金属嵴,容易内膜化后期出现人为原因的分支开口狭窄,所以Rewire导丝自远端网眼穿出较近端穿出更优。在OCT之前,术者通常应用造影大概靠近分叉血管脊进入,即认为是远端网眼穿越;IVUS也不能清楚显示;而3D-OCT则可指导术者精准的从远端网眼穿越。

OCT用于评估导丝Rewire位置


一项入选12例患者的小样本研究表明,近70%的患者,术者在OCT指导下一次性即可精准远端穿越。较单纯造影引导下导丝进分支,OCT指导下精准穿越时获得局部支架钢梁丝贴壁不良的比例显著降低。

OCT、造影指导下的导丝Rewire结果比较


3.OCT参数提供单双支架决策依据


包括主支与分支角度小,隆嵴角度<50°;分支近端点到嵴顶部的长度≤1.7 mm等都可以帮助术者预测分支闭塞。

OCT用于预测分支闭塞


4.近端优化技术(POT)对于分叉术式的重要性


研究表明,单纯对吻可引起主干近端边缘钢梁变形,需选择POT来矫正此变形。OCT可帮助选择合适的POT球囊联合KBI操作,减少分叉核心部位及主干支架近端贴壁不良的产生。


张俊杰教授通过分析两例典型临床病例,阐述了分叉病变选择POT操作的重要性。其一是一例Medina“1,1,0”假性左主干末端分叉病变,术者选用单支架Crossover stenting术式,主支置入3.0 mm支架后,造影显示回旋支开口似乎受累加重,术者进行了对吻球囊技术(KBT),Rewire导丝,但术者在Rewire前未选择和左主干直径相匹配的高压球囊行POT。非常幸运的是,术者行OCT检查,提示支架于管腔内悬空,术者Rewire时导丝走形于支架下面再穿入回旋支,虽行对吻操作,但也导致了左主干支架严重变形。因此,术者立刻改用4.0 mm高压球囊于原左主干支架腔内行近段POT,确保支架钢梁复原。

OCT对不合格的KBT评估


另一患者为65岁老年男性,因不稳定型心绞痛入院。8年前于外院诊断前降支-第一对角支(LAD-D1)分叉病变,行Provisional T支架术,主干置入3.0 mm长支架。复查造影提示,LAD支架内似乎有狭窄,D1明显狭窄;LAD FFR值0.87,D1 FFR值0.73,提示D1存在功能性缺血。

复查造影显示LAD支架内似乎有狭窄,D1明显狭窄;LAD FFR值0.87,D1 FFR值0.73


LAD-D1是小角度分叉病变,为确保支架完全覆盖分支开口,8年前的Provisional T术式中不可避免的使分叉支架突入主干较多,悬在主干内。行OCT检查发现,增生组织爬满支架钢梁,且已经接触到血管壁。同时,OCT显示在LAD近段,离对角支开口15 mm处,整个管腔被分割成两部分,出现“双筒症”。这是何原因造成的?实际上,在被分割成的两部分中可观察到钢梁丝,换句话描述,当时的支架是严重变形的。根据之前的造影发现该患者对角支较大,根据Murray定律,LAD近段远端直径差距较大,在之前PCI术中近段应未行POT,也没有进行OCT检查,所以支架近段悬在空中。幸运的是,该患者接受持续双抗治疗,悬在管腔内的支架也内膜化,未发生血栓。


这两例病例充分提示术者处理分叉病变,尤其分支较大时,主干近段一定要选择高压球囊进行POT。


小结与专家点评


张俊杰教授总结到,目前OCT指导分叉病变介入治疗的优势在于术前精准评估分叉病变种类,精准选择支架长度,尺寸和落脚点,术中使用OCT精准引导术者下导丝进分支及术后判断支架置入是否达到优化。当然,OCT的临床应用还需要更多循证医学证据支持。


OCT已应用于临床,技术日臻成熟。越来越多的临床研究显示,OCT对指导PCI具有广阔的应用前景。出席本次卫星会的中美两国专家一致认为3D-OCT技术因其优秀的分辨率及成像速度将会更加准确地显示血管内腔的微细结构改变,OCT-ANGIO融合功能作为冠脉内“黄金眼”的升级技术,进一步优化冠心病介入治疗及手术策略,将快速推动OCT全程指导PCI手术时代的来临!



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编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩

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