ESC 2017|ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)管理指南更新要点

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楼主 2019-01-16 04:05:23
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 ESC 2017

  Barcelona


2017年欧洲心血管病年会于当地时间8月26日在西班牙巴塞罗那召开,会议首日即发布了令人期待的ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)管理指南。来自瑞典的Stefan James教授和来自西班牙的Borja Ibanez博士代表欧洲心血管病学会工作组做了现场报告,介绍了该指南的重点内容。 


左图:Stefan James教授 右图:Borja Ibanez博士

该指南的工作小组成员包括19人,另外还有30位审稿人提出了1224条评论和建议。指南全文包括159条建议和477篇参考文献,I类、Ⅱa类、Ⅱb类和Ⅲ类推荐级别的建议分别有92条、38条、13条和16条,证据级别为A、B和C的建议分别有37条、44条和78条。本文现总结如下。


新概念


指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含义模糊的概念,提出了“time 0”的概念,即:STEMI的诊断时间,也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。


指南还强调,对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者,如果表现为左、右束支传导阻滞,心室起搏,高尖T波,前壁导联孤立性的ST段压低,或ST段广泛压低伴aVR导联抬高,也应该选择直接PCI策略。


另外还对首次医疗接触(FMC)进行了清晰的定义:医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。


新流程

指南优化了STEMI患者的救治流程,强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断,然后以此为“time 0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院,如果预计120分钟内可以完成PCI,则首选直接PCI策略,力争在90分钟内完成再灌注(导丝通过);如果预计PCI时间大于120分钟,则首选溶栓策略,力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院,则应力争在60分钟内完成再灌注(导丝通过)。


值得强调的是,流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院,然后评估再灌注情况。如血管未再通,应在60-90分钟内行补救PCI;如已再通,则应在2-24小时内行常规造影,酌情予以PCI治疗(该项推荐由2012年的Ⅱa,A提升为2017年的ⅠA)。


新变化

和2012年STEMI指南相比,今年的新指南有如下重要变化:


1. 基于MATRIX研究,将直接PCI时选择桡动脉入路由Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐。

2. 基于EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT研究,将PCI时选择药物支架由Ⅱa类推荐提升为I类推荐。

3. 基于PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute研究,将合并多支血管病变时选择完全血运重建策略由Ⅲ类推荐提升为Ⅱa类推荐。

4. 基于TOTAL和TASTE研究,将血栓抽吸由Ⅱa类推荐降低为Ⅲ类推荐。

5. 基于MATRIX和HEAT-PPCI研究,将比伐卢定抗凝治疗由I类推荐降低为Ⅱa类推荐。

6. 基于ATOLL演技和一项荟萃分析,将依诺肝素抗凝治疗由Ⅱb类推荐提升为Ⅱa类推荐。

7. 基于一些小型研究和观察性数据,将早期出院由Ⅱb类推荐提升为Ⅱa类推荐。

8. 基于AVOID和DETO2X研究,将患者常规吸氧的最低氧饱和度从95%降至90%,仍维持I类推荐。

9. 基于STREAM研究,将溶栓药物替奈普酶(TNK-tPA)的剂量做如下调整:从此前的所有患者相同剂量调整为≥75岁的患者半剂量。



新推荐

和2012年STEMI指南相比,今年的新指南有如下新推荐:


Ⅱa类推荐

1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究,若患者LDL>1.8 mmol/L(70 mg/dl),则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。

2、基于专家意见,合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。


Ⅱb类推荐

1、基于CHAMPION研究,如果患者未接受P2Y12 抑制剂,可给予坎格雷洛(cangrelor)。

2、基于专家意见,对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者,48小时后若拟行PCI,可更换为更强效的P2Y12 抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)。

3、基于PEGASUS-TIMI 54研究,对缺血风险高危的患者,替格瑞洛治疗可延长至36个月。

4、基于FOCUS研究,可使用复方制剂增加患者的依从性。


Ⅲ类推荐

基于DANAMI 3-DEFER研究,不推荐采用延迟PCI策略。



新亮点


Borja Ibanez博士还介绍了一款免费的ESC APP(ESC Pocket Guidelines,可在手机上免费下载),可查看指南和简明总结,另外还有计算器及图标和评分功能,譬如,可根据患者的肾功能选择抗栓药物的剂量。


新章节

和2012年指南相比,今年的新指南设立了两个新章节:


1. MINOCA章节

不伴有冠脉堵塞的心肌梗死(Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)

MINOCA是指符合心肌梗死标准、但冠脉造影未见任何血管狭窄>50%,且无其他特殊原因,这部分患者约占1–14%。他们可被分为4类:1)继发于冠脉病变(如斑块破裂、糜烂、冠脉夹层等);2)供需失衡(如冠脉痉挛和栓塞);3)冠脉内皮功能异常(如微血管痉挛);4)与冠脉病变无关(如心肌炎和Takotsubo综合征)。对这些患者应选择相应合适的检查和治疗手段。


2. 质量监控章节

在世界范围内,对STEMI患者的实际管理和最佳管理之间总是存在一定差距,因此指南提出在各个环节对患者的管理进行质量监控,包括医院资质和设施配备、急诊PCI的时间、住院期间以及出院以后对患者的各项管理是否完善等等。


新常规

STEMI患者的常规管理包括抗血小板、降脂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA等。


1. 在抗血小板治疗方面,本次ESC会议同时发布了2017年冠心病双联抗血小板指南,STEMI指南中关于抗血小板治疗的推荐与其相一致。

2. 在降脂方面增加了新内容,基于IMPROVE-IT和FOURIER研究,若患者LDL>1.8 mmol/L(70 mg/dl),则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。

3. 在β受体阻滞剂方面建议早期(患者拟行直接PCI时)给予静脉使用,并建议口服维持。

4. 在ACEI/ARB和MRA方面,建议24小时内给予合适的患者ACEI治疗,如果患者在服用β受体阻滞剂和ACEI的同时,LVEF<40%或合并心衰及糖尿病,则建议行MRA检查。


合并症

1. 合并急性心衰和心源性休克

对这些患者,2017年ESC STEMI指南在2016年 ESC心衰指南的基础上对2012年STEMI指南进行了更新:

1)阿片类用以缓解呼吸困难和紧张(由Ⅰ,C降为Ⅱb,B)

2)血管活性药物(由Ⅱa,C降为Ⅱb,C)

3)超滤(由Ⅱa,B降为Ⅱb,B)

4)机械支持(维持为Ⅱb,C)

5)IABP(2012年指南为Ⅱb,B,2017年指南改为:常规Ⅲ,B,机械并发症Ⅱa,C)

指南同时还建议:对合并有心源性休克的患者也应该行完全血运重建(Ⅱa,C),如果预计PCI时间大于120分钟则应行溶栓治疗(Ⅱa,C),然后立即转院行造影检查


2. 合并房颤

房颤患者的急性心室率控制可选择β受体阻滞剂(无心衰和低血压时)和胺碘酮(有心衰和低血压时)。如果药物控制心室率不满意,而患者存在持续性缺血、严重的血流动力学紊乱或心衰,可考虑行电复律。


STEMI患者一过性、可自行终止的房颤也会导致长期卒中发生率的显著升高,指南建议对STEMI患者急性期的新发房颤,应根据CHA2DS2-VASc评分和患者正在服用的抗栓治疗,而选择合适的长期抗凝方案。




END

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