【惟视快讯】CGS2016·张秀兰教授:儿童青光眼手术操作与技巧

-回复 -浏览
楼主 2022-01-12 10:22:50
举报 只看此人 收藏本贴 楼主

编者按:

2016年11月10-12日第十一届全国青光眼学术会议在湖南长沙举行。来自全国各地的1000多名青光眼专家共聚一堂,共享这场青光眼的学术盛宴。中山眼科中心张秀兰教授受邀在大会做了“儿童青光眼手术操作与技巧” 的专题发言,使与会者受益良多。近几年张秀兰教授潜心钻研,出版专著《图解青光眼手术操作与技巧》(2016年9月)、《儿童青光眼》译著(2015年4月)、《图解临床青光眼诊治》(2014年7月)。会后《惟视眼科》有幸第一时间采访到张秀兰教授,与她探讨儿童青光眼诊治方面的心得,以期与国内众多眼科同仁一起分享最前沿的学术成果。


专家介绍 

张秀兰,中山大学中山眼科中心教授、主任医师,博士生导师,临床研究中心主任,青光眼科教授。中华医学会眼科学分会全国神经眼科学组委员、全国青光眼学组秘书,美国眼科与视觉科学研究协会会员。



01 儿童青光眼的定义和分类


全国青光眼学在王宁利组长的带领下,我们已经将世界青光眼学会联合会共识系列陆续翻译成册其中《儿童青光眼》去年已经出版。这本共识,详细而系统介绍了儿童青光眼从定义、诊断治疗的所有方面,可以说是目前最全面的指导儿童青光眼诊治的


首先概念上,儿童青光眼已经代替了之前的不统一称谓,诸如“发育性”、“先天性”或“婴幼儿性”。其次儿童的定义为:基于国际标准:<18岁(美国);≤16岁(英国、欧洲、联合国儿童基金会)。


关于儿童青光眼的分类,分为原发性和继发性两类。继发性儿童青光眼又进一步按照出生时病变存在与否分为获得性(出生后获得)和非获得性(出生时就有)。非获得性儿童青光眼再依据体征主要出现在眼部或全身进行分类。


儿童青光眼共识建议分类如下


1. 原发性儿童青光眼:

  1. 原发性先天性青光眼(PCG);出生或新生儿期发病(0-1个月);婴幼儿期发病(>1-24个月);较晚发病或较晚发现(>2岁);

  2. 青少年型开角型青光眼(JOAG)。原发性青光眼发病机制尚未完全清楚,基因是其一,如CYP1B1基因是PCG最常见病因学基因;而JOAG与MYOC基因突变有关。


2. 继发性儿童青光眼:

  1. 青光眼合并非获得性眼部异常,主要指出生时就存在的各种眼部异常;

  2. 青光眼合并非获得性全身疾病或综合征,主要指出生时就存在的各种全身异常或全 身疾病或综合征;

  3. 青光眼合并获得性疾病,指非遗传性或出生时未发病,直到出生后才发生的疾病,包括葡萄膜炎、外伤、肿瘤、ROP等;

  4. 白内障术后继发性青光眼,发病机制上有开角和闭角之原因。开角的机制:炎症、激素、晶体上皮细胞的对TM影响等;闭角机制:晶状体纤维增殖、玻璃体前界膜前移、炎症渗出膜等引起瞳孔阻滞等。 



02 为什么儿童青光眼手术比成人手术更具挑战性?


儿童青光眼手术比成人手术更具挑战性体现在以下三个方面:


(一)与眼球扩大——“大眼球”(水眼,牛眼)的解剖因素相关:

由于解剖上角膜缘增宽和变形使得手术不同于成人;小梁切除术中的巩膜瓣后缘常比通常位置更靠后;巩膜薄而富有弹性加上“大眼球”刚性低,儿童眼有发生前房塌陷、后房前移的倾向,可能会导致虹膜脱出和玻璃体的溢出;扩大的眼球会引起晶状体悬韧带拉伸导致晶状体半脱位,同时玻璃体更可能发生脱出;薄而有弹性的巩膜,也容易造成房水引流阀植入手术引流管周围渗漏;相对眼眶,“大眼球”制约着手术操作等。


(二)过度愈合相关:

过度的炎症和愈合反应是儿童手术成功率低于成人的主要原因。


(三)术后难以监控和护理幼小儿童滤过泡的转归:

在术后滤过道增殖活跃期,按摩、拆线等操作在幼小儿童中尤为困难。


总之,相对成人而言,儿童青光眼手术要求更高、成功率更低、并发症更多、术后随访更难、影响因素更多。



03 影响儿童青光眼手术选择的因素有哪些?


以下主要三方面:


(一)青光眼的类型和青光眼的严重程度

PCG,房角手术通常成功率最高;Axenfeld-Rieger异常继发青光眼,无法进行房角手术;先天性白内障摘除术后的青光眼,即便使用了MMC,小梁切除术预后也不理想;严重的视神经损伤或者角膜重度混浊,需要将眼压控制到更低的水平,可选择小梁切除术联合MMC的使用;对于视功能很差、或“大眼球”(结构整体性已发生严重改变),则需要选择温和一些的手术。


(二)发病年龄和(或)症状出现年龄

出生后前三个月内出现以及较晚出现(2~3岁)的PCG,房角手术的预后效果欠佳。但由于房角手术的并发症发生率较低,它仍是这些儿童的首选。


(三)眼局部条件

房角切开术需要较高的角膜清晰度;严重瘢痕的结膜,适合选择睫状体光凝术;对于明显眼前节畸形,如Peters综合征,房水引流阀植入术比小梁切除术的效果较佳;如合并白内障但未来需要摘除,则更倾向于选择房水引流阀植入术。



04 儿童青光眼手术方式有哪些?


大致分为:

  • 前房角手术:

    包括前房角切开术、传统/全周小梁切开术

  • 小梁切除术

  • 小梁切开-小梁切除联合手术

  • 房水引流阀植入手术

  • 睫状体光凝手术、晶状体手术等



05 小梁切开术适应证和手术要点


小梁切开术适应证主要为:原发性先天性青光眼(PCG)。一般认为3~12个月最有效;角膜直径不超过14mm (<14mm);角膜能见度较好的病例。另外,一些继发性儿童青光眼,如葡萄膜炎性青光眼、激素诱发的房角开放的青光眼、先天性风疹继发性青光眼、Sturge-Weber综合征继发性青光眼等都可首选小梁切开术


手术最大的关键要点是如何找到Schlemm管做小梁切开。而要准确找到Schlemm管,巩膜瓣制作的部位十分重要。由于患眼角膜缘扩张明显,制作巩膜瓣应在扩张的角膜缘之后进行,否则会错过偏后的Schlemm管(如下图);另外,巩膜瓣的厚度也是寻找Schlemm管的关键,较厚的巩膜瓣(2/3厚或以上)一般才能清晰地观察到三个主要的解剖结构(如下图)。


 A、B:由于患眼角膜缘扩张明显(A,两红箭头之间),制作巩膜瓣应在扩张的角膜缘之后进行,可见Schlemm管在偏后的位置上(B图绿箭头所指方向,相当于A图中绿色虚线)


C、D:显示另一组图片。红箭头示意扩张的角膜缘(C,两红箭头之间),在其之后制作巩膜瓣,Schlemm管的位置(C图绿色虚线)相当于D图中巩膜瓣下绿色虚线。黄箭头和黑色竖杠示意做小梁切开的切口可定位在此处。


Schlemm管的外部标志是灰蓝色小梁网带与白色巩膜的连接处。需制作一个较厚的板层巩膜瓣(一般2/3厚或以上),才能在巩膜床上清晰辨认出三个解剖结构(如图2)。在灰蓝色小梁网带与白色巩膜结合处,即为Schlemm管走向。在此位置前0.5mm至后0.5mm之间,作0.5~1.0mm长垂直切口,细心寻找切口深处黑点,如黑点处有房水溢出或少量出血,提示Schlemm管外壁已被切开。建议在显微镜高放大倍数下,缓慢和仔细地沿着切口壁加深切口定位Schlemm管。


图2 Schlemm管定位

A、B:剖切2/3厚巩膜瓣后,可在巩膜床上清晰辨认出三个解剖结构:蓝箭头往前的是透明角膜区域,中间是较窄的灰蓝色小梁网带(“大眼球”者这里会有扩张),绿箭头之后是致密白色的巩膜区域。绿箭头所指方向即为Schlemm管走向。红箭头示意在Schlemm管处所做的垂直切口,已将Schlemm管外壁打开。



06 小梁切除术适应证和手术要点


小梁切除术适应证主要为:

  1. 反复前房角手术失败的PCG。一般认为>3岁PCG, >14mm角膜直径(尚未定论);一般认为,年龄<1岁、<2岁患者效果差(即使应用MMC);年长儿童(学龄儿童)成功率较高。

  2. 大多数继发性青光眼患者,包括A-R异常和Peters异常继发性青光眼。

  3. 以及青少年型开角青光眼的首选治疗。

    手术操作与要点与成人小梁切除术基本同,但由于儿童过度的炎症和愈合反应、术后难以监控和护理幼小儿童滤过泡转归的实际问题,所有手术要点都指向如何预防和处理滤过道瘢痕化的问题。这里主要包括三个方面:MMC的应用、手术技巧、术后按摩。


(一)MMC的应用:

使用MMC的浓度要比成人更高些、时间更长些。研究表明即使应用MMC,其长期成功率也比较低;婴幼儿要比年长的儿童和成人对MMC的反应更弱;对无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼,即使应用MMC,手术成功率都不高。 如0.4mg/ml,5分钟。国外有学者有使用0.5mg/ml者。但也有学者认为 0.25mg/ml,2~4分钟比较适中。至于使用MMC的方法、位置基本同成人。但放置的范围不宜过宽,建议往眼球后方向放为佳。


(二)手术技巧上:

  1. 剖切巩膜瓣薄些(1/3或1/2厚);

  2. 疏松缝合巩膜瓣。

两个方面,都是为了有意识地造成术后早期人为滤过过强,可以有效减少过早或过度愈合。疏松缝合巩膜瓣,仅缝合一针或两针(可通过前房注入黏弹剂维持术后早期1~3天的前房深度。临床上观察到,即使术后无前房,儿童大多于3~7天可恢复。术后某一天前房出现“突然恢复”的现象,这时要警惕巩膜瓣下纤维渗出膜或凝血块支架形成造成的堵塞,要及早进行拆线或按摩。调整缝线对婴幼儿儿童的术后拆线较困难且不是重点,因为术后早期的“高眼压”,有时候是来自巩膜瓣下纤维渗出膜的形成,而不是巩膜与巩膜之间、巩膜与结膜之间形成的“痂”。


(三)术后按摩:至关重要。

维持通畅的滤过道(较浅的前房状态)是减少术后瘢痕化形成的关键。应教会幼儿、学龄前儿童、儿童,自己触摸眼球,判断“眼球软或硬”(图3),及时发现眼压增高,自己按摩(图4),使眼球处于“软”的状态,尽力降低术后瘢痕化发生。对于婴幼儿,应教会家长判断眼球“软和硬”和按摩眼球(如图5)。


图3 儿童自己初步判断眼压高低---眼球“软和硬”


图4 儿童自己进行术后滤过泡的按摩

A:以手术区域在正上方为例,自己自下往上顶压眼球按摩  B:鼻上方手术(二次手术),自颞下方向鼻上方方向顶压眼球按摩。这一手法同样适合在鼻上方行房水引流阀植入手术的患者。如果手术是颞上方,则自鼻下方向颞上方方向顶压按摩。


图5 家长或医生进行婴幼儿术后滤过泡的按摩

A:以手术区域在正上方为例,医生或父母站在患者头顶处,用食指指压下方眼睑处眼球壁,用向上的力量托起眼球、施加压力。建议在患儿熟睡时进行效果更佳 B:该方法同样适合于幼儿 。



07 小梁切开联合小梁切除术(CTT)适应证和手术要点


CTT的适应证同房角切开术,尤其适合角膜混浊、水肿的病例;另外,适合晚期或就诊很晚的病例,以及失败风险较高人群。有研究表明,CTT在这些病例中可能更容易成功。


角膜直径在选择房角手术、小梁切除手术、CTT的作用尚无明确定论和标准。一般认为,角膜直径<14mm,房角手术效果较好,直径≥14mm效果差,提示角膜直径≥14mm是否应该行小梁切除术。但多少的角膜直径适合选择CTT未见明确报道。但研究表明,CTT在晚期患者,尤其角膜直径≥14mm患者中能获得较好的疗效。


手术的关键点和单独小梁切开或单独小梁切除手术是一致


大家关心的一个问题是小梁切开口与小梁切除口的位置如何选择


方法一见6A方法二见图6B。


图6 小梁切开口与小梁切除口的位置选择

  • 方法一

    切除口延伸到Schlemm管切口(黄色框) 

  • 方法二

    在透明角膜区域做一个独立的切除口(图粉色框)


总之,儿童青光眼手术比成人手术更具挑战性


儿童抗青光眼手术主要包括前房角手术(前房角切开术、传统或全周小梁切开术)、小梁切除术、小梁切开-小梁切除联合术、房水引流阀植入手术、睫状体光凝手术、晶状体手术等。一个完美的青光眼手术,其实蕴藏许多技巧。了解儿童青光眼的特点,努力提高手术技巧,细致护理术后变化,才能最大限度提高手术成功率、减少并发症。


本观点仅代表个人,仅供参考!图片版权所有,不得翻版。


 



《图解青光眼手术与技巧

新书速递   




由张秀兰 王宁利著,葛坚叶天才审校,国内著名青光眼学家李美玉、蒋幼芹、葛坚、叶天才、彭大伟教授亲笔作序,并获国家科学技术学术著作出版基金资助出版的《图解青光眼手术操作与技巧》著作,已人民卫生出版社于2016年9月正式出版发行。发行仅一个月,已印刷两次,销售超过4000本。再次创下人民卫生出版社销售佳绩


该书收录2500余张精美图片,回答350多个与手术相关的临床问题,具有网络增值服务,通过输入网络增值码可观看108个手术视频,扫描封底二维码可立即查看手术视频目录。大16开本, 100万,彩色印刷。与《图解临床青光眼诊治》是姊妹篇。


该书系统、全面传授青光眼手术操作与技巧。几乎涵盖青光眼所有手术技术;与时俱进,对每一种手术方式的多种改良与变化都有详尽叙述;写作风格独特,既有遵循临床诊治思维进行阐述,又有以一问一答形式,对350多个临床实际问题进行详细解答,让读者有所感,有所悟;表述十分细腻,通过各种标识的图片问题解答以及手术视频相结合的方式详尽地阐述每一个手术操作的细节,以及各种问题或并发症的处理。该书是目前国内外青光眼领域极具特色的著书,所以十分适合医学生、研究生、各级眼科医师,特别是青光眼专业眼科医生以及有志于在青光眼领域发展的眼科同道阅读和参考。


购书途径:人民卫生出版社销售部刘经理(Tel:13910668535,010-59787226);或登录www.pmph.com人民卫生出版社官网在线购书;全国各大新华书店;京东、当当、亚马逊等网上书店;中山眼科中心郭老师020-87334247。零售价:398元(可获7折优惠)。



更多精彩,请点击下方阅读原文!





我要推荐
转发到