食管支架术治疗犬难治性食管良性狭窄

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楼主 2019-01-16 06:22:33
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因良性食管狭窄的吞咽困难是动物中发病和死亡的重要原因。这些狭窄通常是作为继发于围麻醉期胃食管反流的食管炎的一个结果。良性食管狭窄对宠物和主人的影响都是相当大的,因为治疗费用昂贵并且通常预后很差。治疗食管狭窄的目标是恢复正常食管功能;然而, 在大多数动物中,临床的现实结果并非如此。一个更实际的治疗期望是减少反流的频率,这样口服才可以保证足够的营养。

 

良性食管狭窄的常规治疗包括药物管理,探条扩张,或球囊扩张。药物治疗目的在于控制食管反流和随后的粘膜损伤;然而单独使用药物效果不太理想。有文献报道利用探条扩张或球囊扩张治疗(70–88%)食管良性狭窄主观上可取得不错的结果。但仍会残留一定程度的狭窄,只有14%–25%的动物可以在无偶尔返流的情况下完全恢复进食干食物的能力。尽管多次尝试扩张,但还是有部分病例出现狭窄复发现象。如果有3次以上的扩张仍不能保持一个令人满意的食道直径,这种狭窄会被认定为难治性良性食管狭窄(RBES)。

 

留置食管支架已被用于缓解人医中RBES导致的吞咽困难。通过逐步扩大支架的温和扩张能够减少狭窄的创伤,同时支架持续存在可降低食管反复狭窄的风险。此外,放置支架可以避免急性扩张治疗带来的如医源性黏膜创伤或食管穿孔等多种严重的并发症。虽然这种长期的临床方案在人类疾病只有50%的应用程度,但是支架可以帮助RBES患者减轻病情。   


最近食管支架的使用已经在不同文献中被提及,其中包含3只犬,2只猫和1只雪貂。本研究的目的是描述犬的RBES病例提供一个具有长期疗效的微创治疗方案。食管支架置入术是针对经历多个扩张治疗后而又没有得到令人满意治疗结果的病例所提供的一种救助方案。作者推测,食管支架置入术是一个安全、有效的RBES管理方法,且发病率较低。

 

材料与方法


病例选择


一个回顾性研究调查了诊断为犬良性食管狭窄的大量病例。这包括2007年到2011年之间的纽约动物医疗中心,威斯康星—麦迪逊大学兽医教学医院,圣地亚哥兽医医院,蒙特利尔大学和加拿大西部专科兽医的相关病例。研究报告中只选择满足以下条件的病例:(1)扩张治疗已经至少进行3次且结果仍有狭窄;(2)为缓解RBES,食管支架已经被放置;(3)病例跟踪数据直至患犬死亡或者支架放置超过6个月的活犬。

 

数据采集


收集的数据包括病征,病史,临床体征,之前的治疗方法,临床吞咽困难程度评定,内窥镜检查,支架类型,其他相关操作(比如缝合支架,饲管放置,狭窄扩张,局部疗法或更换支架),术后并发症,药物管理和结果。7天内发生的并发症定义为围手术期并发症,7天和30天之间发生的为短期并发症,30天之后发生的为长期并发症。人医中通常采用的0-4级“吞咽困难评分”修改用于评估动物病例,用于评价病例治疗结果。

 

吞咽困难评分标准


评分0:狗能吃正常的饮食,没有吞咽困难。

评分1:狗能吞下一些固体食物(如颗粒状食物或罐头食品)。

评分2:狗只能吞下半固体食物(粥)。

评分3:狗只能吞下液体。

评分4:狗无法吞咽包括唾液在内的任何东西,存在完全的吞咽困难。


只要降低吞咽困难评分就被认为有临床改善。后续信息通过病历记录或电话采访每个狗的主人或兽医来获得。

 

食管支架置入术操作


犬全身麻醉,仰卧或侧卧位保定,在荧光透视台面下手术。如需要暂时缝合固定(tacking suture placement),颈椎腹侧剃毛和无菌准备。犬齿处放置开口器,将可弯曲的内窥镜插入食道以找准狭窄的位置和确定狭窄处的管腔直径。

 

标记导管在透视引导下穿过倾斜角度的亲水性导丝进入食道,用来辅助X光测量正常食管的直径和狭窄的长度。狭窄通常会部分膨胀以允许内窥镜安全通过,使我们能看到异常组织的下方以协助支架置入(图1)。支架大小一般和正常食道直径差不多(尽管与食道上方扩张的直径相比,支架直径尺寸是比较小的)。一般来说,支架直径应选择大于正常食管直径的10-20%。对于胸腔内狭窄,需要缝合时支架长度应向颅侧延长能超过胸廓入口。

 

当犬侧卧时(如果不在缝合状态),或者犬在仰卧时用C型旋转以便能看到侧面透视图像(如果在缝合时),约束支架与导丝一同沿着内窥镜穿过狭窄进入食管远端(图2)。如果可能,在狭窄前方部署60%长度的支架。这是为了最大限度地减少支架向口腔方向的位移。临床兽医可根据个人偏好继续使用球囊扩张狭窄,虽然这往往是没有必要的。利用内窥镜、荧光透视或两者并用确认支架通畅以及位置正确。

 

如果需要缝合固定支架,当内窥镜进入食管后(图3),支架置入前在颈段食管先做一个4-5厘米的正中切口。钝性分离用来确定可触诊内窥镜的颈部食管位置。一旦分离出支架颅侧面放置的食管区域,支架即可在透视指导下进行部署。内窥镜先行放置,2或3根合成聚丙烯单丝缝合线用来固定支架在颈段食管这一部位。切口常规采用合成单丝可吸收缝合线缝合。或者可以使用食道内锚定缝合装置或支架通过长缝合固定于食管饲管。在部分犬病例中,放置了食道饲管和胃饲管。狗从麻醉中苏醒后,术后止痛药物和H-2受体拮抗剂或质子泵抑制剂药物按需给予。

 

图1(A)可弯曲的内窥镜(黑色箭头)和扩张球囊插入食道后可看到狭窄。扩张球囊使内窥镜能够通过。扩张过程中,确定狭窄部分(白色块状箭头)。

(B)未展开的支架在荧光透视引导下通过。可以看到Gelpi牵引器和不透射线的纱布海绵,这是在支架放入前,做了一个用于缝合固定的颈椎下方的手术路径。

(C)支架放置后,颅侧胸廓内的狭窄大为改善,显示了一个完全不同的食管腔。


图2(A)未展开的支架(白色箭头)正穿过胸腔内的食管狭窄。

(B)未展开支架在放置前的内镜图像。

(C)支架放置后延伸穿过胸廓入口的侧面荧光镜像,如有必要还可缝合固定。

(D)支架放置后的内窥镜图像展示良好的食道壁附着情况。

 

图3(A)已经部分展开(白色箭头)和部分约束(黑色箭头)的食管支架的侧面荧光影像。Gelpi牵引器在颈椎尾部的手术入口(白色虚线)很明显,这也是缝合的部位。支架在狭窄层面处变窄(白色块状箭头)。

(B)内窥镜下可见发光区域(白色虚线),这是手术通路的位置,你还能看到穿过食道壁的缝合针(白色箭头)正在固定支架。

(C)这是用2根聚丙烯缝线(黑色箭头)将支架固定于食道壁后的内窥镜画面。

 

经过筛选,共有九只狗符合研究标准,且研究期间也没有剔除任何一个病例。研究对象包括6只去势公犬,2只绝育母犬和1只未绝育母犬。品种包括3只杂种犬,以及6只纯种犬(以下品种各一只):拳师犬,金毛寻回犬,拉布拉多猎犬,哈巴犬,洛威拿犬和维兹拉犬。所有犬年龄的中位数为4岁(平均5岁,范围在1到9岁),平均体重是30千克(平均26.8千克,范围9.3到45千克)。 

 

所有犬在接受全身麻醉的1-4天内都出现与食管狭窄相关的临床症状。有2只狗食管可能有创伤,无法确定是否与食管狭窄以及颈部外伤修复和颈椎减压手术有关。临床症状包括反流(9/9),呕吐(4/9),厌食(3/9),流涎(3/9),腹泻(2/9),体重下降(2/9),吐血(1/9),发热(1/9),胃扩张(1/9)。


怀疑食管狭窄前的初步药物治疗包括H-2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(9/9),运动促进剂(4/9),硫糖铝(3/9),皮质类固醇(3/9)。在食管支架治疗前,这些患犬已经在中位数2月时间内(平均值2.97,范围0.75-8个月)经历了中位数10次的(平均值10.2,范围4-24次)的扩张治疗。3只狗在扩张治疗时做了病灶内的曲安西龙注射,2只狗在狭窄区域采用局部丝裂霉素C疗法。支架放置之前,3只狗的吞咽困难评分为4,4只狗的评分在3和4之间,1只狗评分为3,1只狗评分为2,尽管这些狗在此时仍然定期接受扩张疗法。                                                 

 

支架植入时所有狗都接受诊断性食管镜检查以确认食管狭窄的存在和位置。没有进行食管活检。不管是单个食管狭窄(6/9)或多个狭窄(3/9),总共记录了14处独立存在的食管狭窄。单一狭窄位置包括胸廓下部(3/14),胸廓上部(2/14),或颈部(1/14)。2只犬有多处胸廓上部狭窄,1只狗各有一处胸腔上部狭窄和一处胸腔下部狭窄。


根据实际情况和每只犬的大小需要选用不同的食管支架。3只犬在支架置入前使用气囊导管进行充分扩张(不仅仅只是让内窥镜通过)。9只狗一共用了10个支架。因为1只犬需要同时用两个支架。支架类型包括无覆膜的生物降解的聚对二氧环己酮支架(6/10),聚氨酯覆膜的网格镍钛诺合金支架(3/10),和硅胶覆膜的塑料支架(1/10)。7只犬的8个支架使用了缝合或固定(3/4覆膜支架和5/6无覆膜支架),2只犬没有固定技术。两只犬放置了胃饲管和一只犬放置了食道饲管。没有术中或麻醉并发症,所有的狗在手术后都存活下来了。

手术后给予的药物包括但不限于奥美拉唑(1mg/kg PO Q24h),胃复安(0.5mg/kg PO Q8h)和曲马多(2-4mg/kg PO Q8h)。3只犬给予了用止吐药(昂丹司琼 2-4mg/kg PO q24h或柠檬酸马罗匹坦2mg/kg PO q24h),2只犬给予了抗生素(氨苄青霉素/ 克拉维酸13·75mg/kg PO q12h)。支架放置后,出院前所有的狗都饲喂高热量的稀粥或湿粮,出院后指导犬主逐渐增加饮食的固体程度。4只犬通过饲管补充营养。

 

7只犬在植入支架后7天内出现并发症,其中2只犬需要进行手术。并发症包括严重流涎、恶心、呕吐、返流(4/7),只出现返流(2/7),只出现流涎(1/7),覆膜SEMS(自膨式金属内支架)位移进入胃(未缝合)需要移除(1/7),覆膜SEMS支架尾部太短需要重新定位(1/7),切口感染(1/7)。支架移位进入胃的犬在支架放置2小时后,利用内镜取出支架。而支架太短的犬,食管狭窄的远端部分不再由支架囊括。该支架被取出,由传送装置重新定位更向下部,缝合固定。


所有的9只犬都做到了手术后短期(7-30天)随访评估。与术前相比,所有犬的短期临床吞咽困难评分都有改善(平均提高1分)。7只犬出现短期并发症,其中2只犬需要重新手术。并发症包括严重流涎,返流,呕吐,恶心(4/7),只出现返流(2/7),只出现呕吐(1/7),巨食管需要移除SEMS(1/7)和渐进性的切口感染/分泌物(1/7)。一只犬出现严重的反流、呕吐、流涎和恶心,在支架治疗期间30天内做了6次球囊扩张,但吞咽困难评分并没有改善。覆膜SEMS口腔方向出现巨食道症,因此需要利用内镜取出支架。这只犬在支架放置后极度不适,取出支架后不适感立刻消除了。


所有的9只犬都提供长期(大于30天)的随访资料。与术前相比,6只犬的吞咽困难评分都有不同程度的改善(平均提高2分)。8只犬出现长期并发症,其中7只需要额外的治疗。并发症包括生物可降解支架(BDS)溶解和狭窄复发(3/8;3/6 BDS),狭窄复发是因为一只犬的支架移行,另一只是不能耐受支架(2/8)。覆膜SEMS(缝合)支架移行伴发狭窄复发的犬被安乐死(1/8),覆膜自膨式塑料支架(SEPS)(缝合)迁移的犬(1/8)需要取出,呕吐(1/8),支架置入6周后(1/8)解决返流,有内向生长的增生组织的无覆膜(未缝合)BDS支架的犬被安乐死(1/8),有覆膜(缝合)SEPS支架的犬在出现气管食管瘘后被安乐死(1/8)。BDS支架溶解的3只犬在2-4个月内使用覆膜SEMS支架(缝合)重新放置。在长期随访之前,支架取出的两只犬需要间断的利用气囊扩张治疗以缓解吞咽困难。


所有9只狗的随访时间中位数为8个月(范围2-48个月)。一只犬在放置支架后还经常需要球囊扩张治疗,在第12个月时失去随访信息。虽然在30天内有6只犬的吞咽困难评分有改善,但6个月时只有3只狗的评分低于2分,且没有严重的支架副作用或需要其他扩张治疗。这3只狗的其中一只,支架置入约3个月后,支架迁移后RBES得到解决。第2只犬,在支架留置4年的时间里临床症状达到消除;然而,这只犬在最终出现严重的并发症(支架溶解,复发狭窄,再次支架植入随后出现气管食管瘘),最终安乐死。第3只犬能吃8个月的半固体食物直到支架迁移和食管狭窄复发。剩下6只犬最终结果都是安乐死,食管支架放置后的生存时间中位数是383天(范围60 - 1440天)。1只狗在术后10个月后因不明原因安乐死,1只狗因为之前就患有的肿瘤安乐死。其余4只犬的安乐死原因是食管狭窄的临床症状复发或与食管支架相关的并发症。原因包括支架移行后狭窄复发,支架不适和不耐受,支架有增生组织向内生长,气管食管瘘。

 

N. Lam, C. Weisse, A. Berent, J. Kaae, S. Murphy, M. Radlinsky, K. Richter, M. Dunn, and K. Gingerich


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