致命的忧伤:ClearStent及时发现冠脉介入术中的支架断裂

-回复 -浏览
楼主 2019-12-03 16:34:59
举报 只看此人 收藏本贴 楼主

Circulation Journal November 2016. 


Prospective Identification of Stent Fracture by Enhanced Stent Visualization System During Percutaneous Coronary Intervention 


Simone Biscaglia, MD; Matteo Tebaldi, MD; Carlo Tumscitz, MD; Rita Pavasini, MD;Jlenia Marchesini, MD; Francesco Gallo, MD; Giosafat Spitaleri, MD; Fatima Zaraket, MD; Matteo Serenelli, MD; Paolo Cimaglia, MD; Giulia Bugani, MD;Gianluca Campo, MD. 


Background: No study has evaluated the clinical consequences of stent fracture (SF) detected during the index percutaneous coronary intervention (PCI). Thus, we sought to investigate the relationship between SF detected during PCI and clinical outcome. Methods and Results: We consecutively enrolled 832 patients with SF-predisposing factors undergoing 2nd-generation drug-eluting stent implantation and enhanced stent visualization (ESV) system evaluation to detect SF at index PCI. The primary endpoint was a 9-month device-oriented endpoint (DOCE, including cardiac death, target vessel myocardial infarction, and target lesion revascularization). We observed 136 SF in 115 patients (14% of study population). SF I–II was present in 78 patients (68% of patients with SF), and SF III–IV occurred in 37 patients (32%). DOCE at 9 months occurred in 135 patients (16% of the overall population). There was a significant difference in DOCE occurrence between the 3 groups (P=0.006 at log-rank), driven by the SF III–IV group (P=0.001 vs. no SF group, and P=0.01 vs. SF I–II group). In 23 cases of SF III–IV (62%) a further stent was implanted. DOCE occurrence was significantly higher in patients with “untreated” type III–IV SF as compared with the “treated” ones (9% vs. 79%, P<0.01). Conclusions: The ESV system is helpful in detecting SF during the index PCI. Type III–IV SFs are associated with a higher incidence of DOCE. 



心脏,人体循环系统的中心,任何与之相关的疾病都是致命的,任何与之相关的治疗都是高风险的。这六年辗转于各大医院的导管室和手术室间,我唯一一次见到病人没能下台,就发生在一台心脏冠脉介入手术中。


那是一个晚上,我和小叶在工作站前整理数据,对面的导管室接到一个女性急诊病人,左冠上的三条血管不是闭塞就是弥漫性的重度狭窄。手术进行到一半,病人突发冠脉穿孔心包填塞,折腾了好半天还是没抢救过来。我回头,瞟见控制室里的人都开始默默离开,而我们还傻傻地在电脑前继续埋头处理数据。突然,一群老老少少从里面冲进来,在我们的面前跪倒一片,号啕大哭。一个女孩抓着我哭喊这:“求你再救救妈妈,她身上还热着,她没有死,求求你们再求求她…“


 

我一下懵逼了,好一会而才结结巴巴地很熊蛋地说:“我……我只是个搞科研的,不是医生……对不起……”  然后他们马上转向去求其他穿制服的人。慌乱中我们逃出了医院,坐在出租车上,小叶在不停的啃指甲,犹如一只隐藏于黑暗的啮齿类动物。我脑海也中不断地重复刚才那幕。真挺可怜的,连和妈妈说声再见的时间都没有。



读这些论文的时候我常常在想,医学研究,是最仁慈的科学,也是最残酷的科学。每个数字都记录着多少人生的终结或是重生,每条生存曲线都代表着多少人间的生离死别,每个百分比的背后都隐藏着多少家庭的悲欢离合。对于这样的文章和数据,我都有种敬畏之心。这里面充斥着痛苦与希望,拯救与死亡,那都是活生生的命运,沉甸甸的人生;同时,他们又是如此重要,是有识之士的沉思,是前人的宝贵经验,为了更多人的福祉和健康,化作文字静默地存于纸面之上。


此篇,我想分享一份有价值的科研论文,文章涉及危机四伏的心脏冠脉介入手术。就世界范围内来说,这是目前唯一一项在“术中”评估支架断裂(Stent Fracture)及其临床后果的研究,其核心的影像学工具就是基于血管造影系统的“ClearStent”支架精显技术。


科普要由浅入深,我们就先从冠脉支架的原理讲起吧。



当冠脉血管产生狭窄的时候,支架可以被视作一截放在冠脉里的管子,其管壁是由曲折的支撑丝组成的网状结构。在经皮冠状动脉介入治疗(PCI,percutaneous coronary intervention)中,冠脉支架通过导丝和导管的引导进入冠脉并在目标位置释放。这截管子可以撑开狭窄的冠脉,帮助冠脉维持原来的形状,避免冠脉回缩,使冠脉内的血流恢复通畅。传统的冠脉支架(BMS,bare metal scaffold)仅仅为冠脉提供了力学上的支撑和形态上的塑造,而新型的药物洗脱支架(DES,drug eluting stent)还可以通过释放涂覆在支架上的药物来防止冠脉再狭窄。为了解决DES导致的晚期支架血栓形成,更研发出了新一代的生物可降解支架。


是支架,就有可能断!不同文献所报道的支架断裂在临床中的发生率从2%到20%都有,取决于使用的诊断方法和分级标准。而且,支架断裂大多是在术后9-12个月的随访中发现的,然而还有大量没有来随访的病人呢!所以真实情况是,支架断裂的发生率比文献中报道的可能还更高。想象一下,花了一万多块在心脏里装了支架,几个月后医生告诉你“你的支架可能断了”,你一定会心中一凉:“怎么会发生这种不靠谱的事情?”


没办法,这就是医学的现实。世上没有完美的治疗方法,只有当下最好的选择。并发症的产生是个概率问题,可以尽量减少,但是不可能完全消除。



支架断裂根据程度从轻到重分为五级,I级为单根支撑丝(strut)断裂;II级为处于不同位置的复数根支撑丝断裂,使断裂片段形成,但片段与片段间的边沿处尚未分离;III级在II级的基础上伴有扭曲,使得片段与片段间的边沿处产生分离,但片段间的偏移尚未超过1mm,支架与血管保持线性的结构完整性;IV级在III级的基础上,还伴有分离的片段随心跳周期而产生的扭转或超过1mm的偏移;V级为支架片段间有明显间隙的完全断裂。


通常将I/II级称为“轻度断裂”,而III/IV/V级则为“重度断裂”。在此项研究中,I/II级的支架断裂占66%,但没有对支架的性能造成决定性的影响;III/IV级的支架断裂虽然程度比较严重,但只占34%。


支架断裂发生的诱因(predisposing factor)在很多研究中已经做过讨论,归纳起来主要有以下几点:

  • 支架位于右冠状动脉,其运动幅度大,收缩期侧向运动明显,使支架承受压力大而易断裂。

  • 支架很长,其覆盖的血管区域也就长,使冠状动脉局部特别是转折点被固定,承受应力大而容易断裂。

  • 支架有重叠,重叠处因硬度和刚性增加而成为随血管运动的支点,也易发生断裂。

  • 载有支架的血管弯曲严重,导致支架弯曲处受力过大,容易发生断裂。

  • 球囊过度扩张使支架局部过度牵张,损伤支架支撑丝结构,进而引起断裂。


能在术中立即发现支架断裂,那才是最好的,马上发现就可以马上处理。而在术中最好的诊断方法是“相干断层成像”(optical coherence tomography), 简称OCT。大家可以将它理解为一种进到血管里的显微镜,其空间分辨率极高。可是,这种方法较为昂贵,而且也不方便。如果能通过血管造影看清支架细节就好了,因为血管造影机是介入手术室的标准配置,无需多余操作,也无需增加费用,就可以解决问题。理想是美好的,那现实如何呢?请看:




不知道心内的医生们能不能看清,反正我是看不清。基于这种朦朦胧胧的图像质量,判断支架有没有断裂或是对支架的断裂程度进行分级,也就是三分看,七分猜吧。


再看另一幅图,这是上面那个序列经过ClearStent强化处理后的图像,是不是有一种“雾霾消散”般的爽感?忍不住想唱上一段“解放区的天,是晴朗的天……”



通俗地讲,ClearStent支架精显就是把45-60帧模糊的动态图像,以标志点为参照重叠在一起,合成为一张静态的图像,以强化支架细节的显示。在这张静态图像上,可以观察到一切普通造影下无法发现的细节,比如支架的网眼结构和支架的断裂,由此就可以对术中的支架断裂进行观察和分级。下图是论文中III级和IV级支架断裂的病例:



通过ClearStent,可以有效地判断术中的支架断裂。看清了,才知道下一步该怎么办,这对于医生进一步处理支架断裂非常重要。



这是该研究的方法流程图:从连续的1991名常规PCI病人中,选取了854名采用药物涂层支架(DES)治疗且存在断裂诱因的病人,再排除其中22名经ClearStent处理后成像不清晰或无法获得图像的病人,最终得到832名病人作为该研究的统计样本。在这些病人中,115名出现了术中支架断裂的情况,占14%。在发生的支架断裂中,32%属于比较严重的III级和IV级。相对于过往的回顾性研究,这个比例应该更加接近真实情况。


更加有趣的结果是下面两张图:支架断裂的程度对于病人9个月的预后情况有着深远的影响。




图表比较了不同的支架断裂程度下,DOCE累计发生率随时间的变化。DOCE,即器械相关的不良事件,包括心源性死亡、靶血管导致的心肌梗死或缺血驱动的靶病变血运重建。对于支架无断裂和轻度断裂(I/II级)的病人,其DOCE发生率没有明显差异;而支架重度断裂(III/IV级)的病人,其预后明显不佳。


这个研究诡秘的地方在这里:借助ClearStent发现了支架重度断裂后,第一术者根据个人经验,决定对66%的III级和56%的IV级病人进行干预,方法就是在原来的支架内,再植入一枚支架。打个比方,你买了一条新牛仔裤,刚一穿上就破了,那怎么补救呢?当然不能把牛仔裤换掉,而是在里面再穿一条秋裤,遮一遮……好吧,这个比喻有点精分。


各位同学请注意了,下面这个结果非常重要。9个月的随访结果显示,将“穿秋裤”的支架重度断裂的病人和“不穿秋裤”的此类病人相比较,即使是在病例数量很少的情况下,DOCE发生率也有明显的统计学差异(P<0.01)。也就是说,如果术中发现裤子破了,还是要听你妈的话,一定要再穿一条秋裤。难看是难看了一点,可是可以救你的命!多么宝贵的经验啊,发现重度断裂一定要处理啊。


最后,还是总结一下:

第一,通过ClearStent能可靠地发现术中支架断裂,并且对断裂程度进行分级。

第二,对于轻度断裂(I/II级)可以不作处理。

第三,对于重度断裂(III/IV级)应该及时干预,办法就是再植入一枚支架。




【怪咖寄语】


心脏介入凶险异常,医生的判断来自可靠的观察结果和多年的行医经验。通过技术创新,我们希望最终可以优化冠脉介入的手术指南,帮助更多的医生做出最好的决定,少一些悲伤,多一些欢笑。生命不息,奋斗不止,秋裤要穿!


我要推荐
转发到