【微课堂】IVUS/OCT:指导PCI及支架随访

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楼主 2019-01-16 06:11:32
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以IVUS、OCT为主的血管影像学评价是优化PCI治疗的“重要武器”。本节课将通过具体病例,讲授IVUS/OCT如何指导PCI及支架随访。




一、IVUS/OCT指导支架置入


通过IVUS可观察支架扩张是否充分、贴壁是否完全。当最小管腔面积(MLA)>5~5.5mm2,提示支架扩张充分。


如下图A可见支架与组织之间存在较大间隙,考虑为支架贴壁不良。图B的MLA<5.5mm2,考虑支架扩张不全。




此外,通过IVUS还可观察置入支架后有无夹层、血肿等并发症。如下图A为内膜夹层和撕裂,图B为中膜夹层和撕裂,图C为壁间血肿,图D为血管外损伤。




CLI-OPCI Ⅱ研究显示,远端夹层可导致术后不良事件的发生,而近端夹层对不良事件的发生无明显影响。这是因为支架近端出现的是逆行夹层,随着血流的通过,夹层可自行闭合,而不易引起管腔闭塞;相反,支架远端出现的顺行夹层,随着血流的通过,夹层可逐渐增大,易引起管腔闭塞。




同样,通过OCT也可发现置入支架后的一些不良后果,如边缘夹层(图A)、血栓(图B)、支架贴壁不良(图C,支架小梁内边与血管壁的距离>200μm)、斑块脱垂(图D)、参考段血管损伤(图E)、扩张不充分(图F)。




IVUS和OCT可清晰显示组织脱垂的情况(图A),进而可在术前评价有无复流的发生。当脂质性斑块以远出现强衰减时(图B),意味着内含大量坏死组织,当支架扩张、组织受挤压时,坏死组织便会大量释放而阻塞远端的微血管,从而引起术后无复流。因此,仔细识别IVUS的此种征象,对预防术后无复流具有重要作用。




二、IVUS/OCT指导随访


1.判断支架内膜覆盖情况(图A)


最佳血栓预测指标是每个截面支架杆裸露率<30%(图B)。




2.支架内纤维斑块再狭窄


支架内纤维斑块再狭窄有两种形式,第一种是支架内出现环形增生(图A),主要表现为高亮带,以纤维增生为主,多在置入支架后6~9个月出现。第二种是支架置入后正性重构(图B),主要表现为整个管腔中膜扩张,同时出现支架晚期的贴壁不良(图C)。




3.支架新生内膜斑块


包括均质型(图A1)、异质型(图A2)和分层型(图A3)三种,其中异质型和分层型属于新生的动脉粥样硬化,也可以表现为支架内皮覆盖过程中的多种微通道(图B1、B2),还可见脂质性斑块和钙化性斑块(图B3、B4)。C1提示支架内膜覆盖情况,C2提示出现环形的均质型增生,C3提示出现异质型增生。




异质型增生常见于支架内新生脂质斑块(图A),图B为支架内斑块伴巨噬细胞,图C为支架内斑块破裂。IVUS难以鉴别新生的动脉粥样硬化与纤维性斑块,OCT在此方面的能力远优于IVUS。




三、看病例,寻病因


病例1:左主干置入Cullote支架一年后发生的再狭窄。




由远及近地观察IVUS图像发现,远端出现270°钙化狭窄(图A1、A2),近端显示不均质增生,怀疑纤维性斑块(图A3、A4)。OCT提示增生斑块为均质的纤维性斑块,远端则有明显的钙化性斑块。




经切割球囊及药物球囊扩张后,IVUS(图A)提示腔内组织变少,出现回旋支支架,且环形增生减少。OCT提示前降支置入支架后存在明显贴壁不良(图B),近端出现管腔扩张(图C)。




引起狭窄的原因是两个支架之间存在较多空隙,呈“三明治”现象,导致大量组织增生,引起管腔狭窄。


病例2:置入DES 10年后的支架内再狭窄


OCT提示脂质性斑块,其再狭窄的原因是新生的动脉粥样硬化斑块。图A提示管腔严重狭窄,图B提示支架狭窄远端存在明显的正性重构,晚期出现贴壁不良,图C提示纤维组织增生,图D提示斑块远端存在衰减,考虑脂质增生。




以上两个病例提示,导致支架狭窄的原因包括支架贴壁不良、支架扩张不充分,或组织增生。如果狭窄是由支架贴壁不良或支架扩张不充分引起的,建议使用切割球囊或球囊扩张;若由纤维组织增生引起的,则建议应用药物球囊。


四、知识点小结


1.影响PCI及置入支架的因素有:MLA、斑块负荷、参考血管段的直径和面积。


2.支架随访包括判断支架覆盖情况、评估再狭窄的发生及判断病变转归。


3.IVUS指导PCI或置入支架的优化标准是支架贴壁是否完全、扩张是否充分以及有无夹层、血肿等并发症。


4.PCI或置入支架术后常见问题:支架内膜覆盖、支架内纤维斑块再狭窄和支架新生内膜斑块。


看到这里,【微课堂】IVUS/OCT系列课程已告一段落,感谢刘巍老师的精彩讲解和各位读者的持续关注!


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点击查看【微课堂】IVUS/OCT系列课程:


第一讲:【微课堂】IVUS/OCT:透视冠脉的"第三只眼"


第二讲:【微课堂】IVUS/OCT:声与光的抉择


第三讲:【微课堂】IVUS/OCT:四步看图法及斑块性质和稳定性判断


第四讲:【微课堂】IUVS/OCT:隐藏在病变深处的秘密(上)


第五讲:【微课堂】IVUS/OCT:隐藏在病变深处的秘密(下)


第六讲:【微课堂】IVUS/OCT:四步测量法


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