专家讲座 | 儿童青光眼小梁切开术及小梁切除术的适应证和手术要点

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楼主 2021-10-25 12:17:43
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手术是治疗儿童青光眼的重要方法之一。儿童青光眼手术较成人手术更具有挑战性,其失败率和并发症的发生率较成人高。由于第1次手术往往是治疗成功的重要时机,因此选择最佳手术方法至关重要[1]。儿童青光眼手术方式的选择受儿童青光眼的类型、严重程度、发病年龄或出现症状年龄以及眼部条件等因素影响[1,2,3,4]。儿童青光眼手术主要包括前房角手术(前房角切开术、传统或全周小梁切开术)、小梁切除术、小梁切开-小梁切除联合手术、房水引流阀植入术、睫状体光凝手术、晶状体手术等。本讲座主要探讨小梁切开术、小梁切除术以及小梁切开-小梁切除联合手术。


一、儿童青光眼的定义和分类


近年来,世界青光眼学会联合会共识系列丛书已被陆续翻译成册,其中《儿童青光眼》一书已于2015年4月由人民卫生出版社出版。这本书从定义、诊断到治疗详细而系统地介绍了儿童青光眼,可以说是目前最为全面指导儿童青光眼诊治工作的文献。


首先在概念方面,"儿童青光眼"一词已经代替了之前诸如发育性青光眼、先天性青光眼、婴幼儿性青光眼等不统一称谓。其次,基于国际标准将儿童定义为年龄<18岁(美国)或≤16岁(欧洲、联合国儿童基金会)。


儿童青光眼可分为原发性和继发性两大类。继发性儿童青光眼又进一步按照出生时病变存在与否分为获得性(出生后获得)和非获得性(出生时就有)。非获得性儿童青光眼再依据体征主要出现在眼部或全身进行分类。以下是《儿童青光眼》的建议分类[1]。


1.原发性儿童青光眼:

(1)原发性先天性青光眼(primary congenital glaucoma,PCG):出生或新生儿期发病(0~1个月),婴幼儿期发病(>1~24个月),较晚发病或较晚发现(>2岁);(2)青少年型开角型青光眼。原发性儿童青光眼发病机制尚未完全清楚,基因异常为发病机制之一,如CYP1B1基因是PCG最常见病因学基因,而青少年型开角型青光眼与MYOC基因突变有关。


2.继发性儿童青光眼:

(1)青光眼合并非获得性眼部异常,主要指出生时就存在的各种眼部异常;(2)青光眼合并非获得性全身疾病或综合征,主要指出生时就存在的各种全身异常、全身疾病或综合征;(3)青光眼合并获得性疾病,指非遗传性或出生时未发病,直到出生后才发生的疾病,包括葡萄膜炎、外伤、肿瘤、早产儿视网膜病变等;(4)白内障摘除手术后继发性青光眼。开角型青光眼的发病机制包括炎性反应、使用糖皮质激素、晶状体上皮细胞对小梁网的影响等;闭角型青光眼的发病机制包括晶状体纤维增生、玻璃体前界膜前移、炎症渗出膜等引起瞳孔阻滞等。


二、儿童青光眼手术的挑战性


儿童青光眼手术比成人手术更具挑战性,主要体现在以下3个方面[1]。


1.眼球扩大,即大眼球(水眼、牛眼)等解剖结构改变:

角膜缘增宽和变形,使得手术不同于成人,小梁切除术中的巩膜瓣后缘常比通常位置更靠后;巩膜薄而富有弹性,且大眼球刚性低,儿童眼具有发生前房塌陷、后房前移的倾向,可能会导致虹膜脱出和玻璃体溢出;扩大的眼球会引起晶状体悬韧带拉伸,导致晶状体半脱位,同时玻璃体更易发生脱出;薄而有弹性的巩膜也容易造成房水引流阀植入术引流管周围渗漏;对于眼眶,大眼球制约着手术操作等。


2.过度愈合:

过度的炎性反应和愈合反应是儿童青光眼手术成功率低于成人的主要原因。


3.术后监控和护理困难:

在术后滤过通道增殖活跃期,按摩、拆线等操作对于幼小儿童尤为困难,难以监控和护理滤过泡的转归。


总之,相对成人而言,儿童青光眼手术要求更高、成功率更低、并发症更多、术后随访更难、影响因素更多。


三、影响儿童青光眼手术选择的因素


1.青光眼的类型和青光眼的严重程度:

前房角手术治疗PCG的成功率最高;Axenfeld-Rieger(A-R)异常继发性青光眼无法进行前房角手术;先天性白内障摘除手术后青光眼,即便使用了丝裂霉素C,小梁切除术的预后也不理想;严重的视神经损伤或者角膜重度混浊,需要将眼压控制到更低水平,可选择小梁切除术联合使用丝裂霉素C;对于视功能很差或大眼球患儿(眼部解剖结构整体性已发生严重改变),则需要选择创伤小的手术。


2.发病年龄和(或)症状出现年龄:

出生后3个月内出现以及较晚出现(2~3岁)的PCG,前房角手术的预后效果欠佳。但由于前房角手术并发症的发生率较低,故其仍是首选手术方式[1,2,3,4,5]。


3.眼局部条件:

房角切开术需要较高的角膜清晰度;合并严重瘢痕结膜者适合选择睫状体光凝术;对于明显眼前节畸形者,如Peters综合征,房水引流阀植入术比小梁切除术的效果较佳;合并白内障未来需行摘除手术者,更适宜选择房水引流阀植入术。


四、小梁切开术适应证和手术要点


小梁切开术的主要适应证:角膜透明度好、角膜直径≤14 mm的PCG,一般认为出生后3~12个月手术最有效[1,2,3,4,5]。此外,部分继发性儿童青光眼,如葡萄膜炎性青光眼、激素诱发的房角开放青光眼、先天性风疹继发性青光眼、Sturge-Weber综合征继发性青光眼等,均可首选小梁切开术。


手术的关键点是如何找到Schlemm管做小梁切开。为了准确找到Schlemm管,巩膜瓣的制作部位十分重要[6]。由于患眼角膜缘扩张明显,制作巩膜瓣应在扩张的角膜缘之后进行,否则会错过偏后的Schlemm管(图1);此外,巩膜瓣的厚度也是寻找Schlemm管的关键。Schlemm管的外部标志是灰蓝色小梁网带与白色巩膜的连接处。需制作较厚的板层巩膜瓣(一般为2/3巩膜厚度或以上),才能在巩膜床上清晰辨认3个重要的解剖部位,即透明角膜区域、白色巩膜区域及灰蓝色小梁网带(图2)。


图1  儿童青光眼小梁切开术中巩膜瓣的制作部位 A示角膜缘扩张明显(2个红箭头之间),Schlemm管位置偏后(绿色虚线);B示在巩膜瓣下Schlemm管处(绿色箭头)行小梁切开,蓝色箭头示灰蓝色小梁网带与透明角膜交界处;C示在扩张的角膜缘(2个红箭头之间)后制作巩膜瓣,Schlemm管(绿色虚线)位于其下;D示在巩膜瓣下Schlemm管处(绿色虚线)确定小梁切开位置(黄箭头和黑色竖杠),蓝色虚线示灰蓝色小梁网带与透明角膜交界处


图2  儿童青光眼小梁切开术中的解剖部位,蓝箭头以上为透明角膜区域;绿箭头所指方向为Schlemm管走向,以下为白色致密的巩膜区域;中间区域为较窄的灰蓝色小梁网带(大眼球患儿该区域扩张);在Schlemm管处做垂直切口(红箭头),打开Schlemm管外壁


在灰蓝色小梁网带与白色巩膜结合处,即为Schlemm管走向。在此位置前0.5 mm至后0.5 mm之间,做长度为0.5~1.0 mm的垂直切口,细心寻找切口深处黑点,若黑点处有房水溢出或少量出血,提示Schlemm管外壁已被切开。建议在高放大倍数显微镜下,缓慢、仔细沿着切口壁加深切口,定位Schlemm管。


五、小梁切除术的适应证和手术要点


小梁切除术的主要适应证:(1)反复前房角手术失败的PCG,一般认为患儿年龄>3岁,角膜直径>14 mm(尚未定论)[6]。年龄<2岁患儿手术效果差(即使应用丝裂霉素C),年长儿童(学龄儿童)成功率较高[1]。(2)大多数继发性青光眼患儿,包括A-R异常和Peters异常继发性青光眼。(3)青少年型开角型青光眼,为首选手术方式。


手术操作和要点与成人小梁切除术基本相同,但是由于儿童过度的炎性反应和愈合反应、术后难以监控和护理滤过泡转归等问题突出,因此手术关键在于如何预防和处理滤过通道瘢痕化。主要措施包括使用丝裂霉素C、手术技巧和术后按摩。


1.使用丝裂霉素C:

研究结果表明婴幼儿对丝裂霉素C的反应比年长儿童和成人更弱[2],即使使用丝裂霉素C,手术的长期成功率也较低[1]。无晶状体眼或IOL眼青光眼使用丝裂霉素C后,手术成功率也不高[1,2,3,4]。丝裂霉素C的使用浓度比成人更高,使用时间更长,如浓度为0.4 g/L使用5 min,国外学者有使用浓度0.5 g/L者;为了避免术后远期出现滤过泡相关并发症,也有学者认为浓度0.25 g/L使用2~4 min比较适中[2]。丝裂霉素C的使用方法和位置基本与成人相同,但放置的范围不宜过宽,建议向眼球后方向放置为佳。


2.手术技巧[6]:

包括制作薄巩膜瓣(1/3或1/2巩膜厚度)和疏松缝合巩膜瓣。这两个技巧均是为了人为造成术后早期滤过过强,从而有效抑制滤过通道过早或过度愈合。巩膜瓣仅疏松缝合1或2针,可通过前房注入黏弹剂维持术后早期1~3 d的前房深度。即使术后无前房,儿童大多于术后3~7 d即可恢复前房。若术后出现前房突然恢复的现象,应警惕巩膜瓣下出现纤维渗出膜或凝血块支架造成堵塞,此时宜及早拆线或按摩。婴幼儿及儿童的术后拆线较为困难,通常需要在全身麻醉下进行。值得注意的是,婴幼儿术后早期突然出现高眼压,很大程度是由于巩膜瓣下深层巩膜切口处纤维渗出膜形成所致,而不是巩膜与巩膜之间、巩膜与结膜之间的过早愈合。在这种情况下,即使及时拆除了巩膜瓣的调整缝线,也无法缓解纤维渗出膜堵塞导致的高眼压,因此术后加强抗炎治疗和按摩十分重要。


3.术后按摩:

该措施至关重要。维持通畅的滤过通道(较浅前房状态)是减轻术后瘢痕形成的关键。若术后能维持较浅前房7 d以上(滤过过强),术后瘢痕化的概率将明显降低。然而,在临床实际工作中,监控和护理幼小儿童滤过泡转归的确十分困难,因此教会幼儿、学龄前儿童、儿童自己进行按摩不失为明智的方法[6]。首先,应教会患儿自己判断眼压。自己触摸眼球,判断眼球软与硬(图3)。眼球比鼻子硬时,说明眼球硬,即眼压偏高;反之为眼球软,即眼压低。


当眼球硬时,应告知家长及时就诊。再者,教会患儿自己按摩滤过泡(图4),使眼球处于软的状态,尽力避免术后瘢痕化发生。手术区域位于正上方与鼻上方的按摩方法略有不同。若手术区域位于颞上方,则自鼻下方向颞上方顶压按摩。该按摩方法也适用于在鼻上方行房水引流阀植入术患儿。应嘱咐患儿按摩前触摸眼球判断眼球软与硬,按摩后应再次触摸眼球,以眼球变软为宜。对于婴幼儿,应教会家长如何判断眼球的软与硬以及按摩眼球的方法(图5)。


值得注意的是,按摩应当在术后增殖活跃期内进行,尤其术后1~2周内(成人一般在术后1个月内)。对于儿童,只要前房不浅,术后第1天即可以开始按摩。按摩有效的指标是指测眼压下降、眼球变软、前房变浅、滤过区隆起(儿童较难观察到滤过泡)。


图3  儿童青光眼患儿自己判断眼压的方法示意 A示双手食指触摸单眼判断眼球软与硬;B示双手同时触摸双眼判断判断眼球软与硬


图4  儿童青光眼患儿小梁切除术后自己按摩滤过泡示意 A示手术区域位于正上方,自己用食指自下向上(箭头方向)顶压眼球按摩;B示手术区域位于鼻上方(二次手术),自己用食指自颞下方向鼻上方(箭头方向)顶压眼球按摩


图5  儿童青光眼婴幼儿患者小梁切除术后家长或医师按摩滤过泡示意 A示手术区域位于正上方,医师或家长站在患儿头顶处,用食指指压下方眼睑处眼球壁,向上托起眼球施加压力(箭头方向),建议在患儿熟睡时进行,按摩的力度以患儿出现反应(痛苦表情、呻吟或哭醒)为宜;B示同样方法用于幼儿


六、小梁切开-小梁切除联合手术的适应证


CTT的适应证同房角切开术,尤其适用于角膜混浊、水肿患儿[1,2,3,4];此外,适用于晚期或就诊很晚的患儿以及治疗失败风险较高患儿。相关研究结果表明,CTT治疗这些患儿更易成功[7,8]。角膜直径在前房角手术、小梁切除术、CTT选择中的作用尚无明确定论和标准。一般认为前房角手术对于角膜直径<14 mm者效果较好,对角膜直径≥14 mm者效果差[1,2,3,4,5]。适合行CTT的角膜直径未见明确标准,但相关研究结果表明,对于儿童青光眼晚期患者,尤其角膜直径≥14 mm者,CTT可获得较好的疗效[7,8]。


手术的关键点与小梁切开术、小梁切除术一致。小梁切开或切除口的位置见图6,建议选择使用第2种方法(图6中B)。


图6  儿童青光眼小梁切开-小梁切除联合手术中小梁切开或切除口位置选择示意(蓝色框示巩膜瓣制作范围,红线示小梁网带与透明角膜交界处,绿线示Schlemm管,黑色箭头示板层巩膜垂直切口)A示小梁切开或切除口(黄色框)延伸到Schlemm管;B示在透明角膜区域(红线上方)做独立的小梁切开或切除口(粉色框)


综上所述,儿童青光眼手术较成人手术更具挑战性。儿童青光眼手术主要包括前房角手术(前房角切开术、传统或全周小梁切开术)、小梁切除术、小梁切开-小梁切除联合术、房水引流阀植入术、睫状体光凝手术、晶状体手术等。一个完美的青光眼手术,其实蕴藏许多技巧。了解儿童青光眼的特点,努力提高手术技巧,细致观察术后变化并及时恰当处理,才能最大限度提高手术的成功率,并提高手术的安全性。


参考文献

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来源:中华眼科杂志, 2017,53(02): 154-157. 

作者:张秀兰 

DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2017.02.016

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